MUDr. Jana Matějková
·
Praktický lékař pro děti a dorost, neonatolog
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Aktuální oznámení
Dovolená
Očkování
Rady a informace
Napište nám
Posudek k přijetí do školky
Pokud se chystáte zapsat své dítě do školky, včas si zažádejte...
27. 03. 2024
PLUSOPTIX
Od 1.9.2023 provádíme v ordinaci screeningové vyšetření očních...
24. 10. 2023
Žádost o lékařské vyšetření pacienta
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Požadované vyšetření
Datum:
Vyplňte datum ve formátu dd.mm.rrrr
Důvod vyšetření:
Nutno vyplnit důvod žádosti
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: