MUDr. Jana Matějková
·
Praktický lékař pro děti a dorost, neonatolog
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Aktuální oznámení
Dovolená
Očkování
Rady a informace
Napište nám
Chod ordinace od 1.4.2022
Vážení rodiče, ač bylo naší snahou i nadále objednávat děti...
30. 03. 2022
Očkování COVID 19 děti 5-11 let.
Od 13.12.2021 je možné registrovat Vaše dítě na očkování proti...
15. 12. 2021
Žádost o registraci pacienta k lékaři
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Novorozenec
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Bydliště
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo
Obec:
Nutno vyplnit obec
PSČ:
Vyplňte platné PSČ bez mezer
Zdravotní pojišťovna
Druh zdravotního pojištění:
Pacient nepojištěn
Všeobecné
Smluvní (cizinci mimo EU)
Cestovní (turisté mimo EU)
Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:
000 - Žádná pojišťovna
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví
211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR
999 - Jiná pojišťovna
Dosavadní registrující lékař
Jméno:
Nutno vyplnit jméno lékaře
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení lékaře
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo domu ordinace
Obec:
Nutno vyplnit obec ordinace
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: